湖南法治报讯（通讯员 张其梁 欧富强 刘俊宏）健康是基本民生福祉，关乎千家万户。近年来，江华瑶族自治县紧扣新时代卫生与健康工作方针，以医共体医保支付方式改革为抓手，探索出一条符合县域实际、惠及全县群众的特色医改路径，让优质健康服务更加可及、暖心、惠民。
一、问题导向，系统谋划破局
为解决医疗资源分布不均的问题，江华瑶族自治县以紧密型县域医共体建设和医保支付改革为着力点，完善医保政策激励机制，提升医疗服务能力，有效疏通看病就医的“堵点”和“难点”。首先，以医保支付改革为突破口，推动医共体的“化学融合”，通过实施“总额预算、结余留用、合理超支分担”的方式，减少不合理住院现象。2025年1月至9月，医共体医保基金支出仅占预算总额的70%。其次，建立医保考评约束与激励机制，将考核指标与医保基金结余分配紧密挂钩，倒逼成员单位提升服务水平和质量。
二、改革赋能，治理效能显现
机制创新，优化协同治理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，实施医保基金总额预算管理，资金汇总拨付医共体总院并经考核分配至成员单位，推动多元复合支付方式落地，成效初显。2025年1月至9月，县域内住院人次同比下降3.62%，诊疗人次同比上升1.41%，医共体成员单位医疗费用降低，基层就诊率提升。
价格调控，提升保障内涵。建立以临床价值为导向的价格动态调整机制，落实药品与高值耗材集中采购，药品和耗材价格平均降幅分别达52%和48%，节约医药费用超2600万元。优化异地就医政策促患者回流，医保报销比例提升，目录外项目占比下降，进一步减轻群众就医负担。2025年1月至9月，医共体目录外项目使用占比同比下降35.87%，职工和居民医保实际报销比例分别同比上升4.07%和2.3%。
部门协作，强化全程监管。医保与卫健部门推进“三医联动”，利用大数据分析支撑政策制定，强化基金全程监管与“智慧医保”建设，规范医共体运行。2025年1月至9月，县域住院次均费用同比下降3.54%，医保基金使用效能显著提升。
三、持续发力，推动体系升级
深化支付引导，促进资源下沉。建立成本联动调整机制，实施基层病种付费倾斜政策，优化特例单议机制，支持重点专科发展。2025年1-9月，基层医疗机构医保基金支出同比增长10.22%，患者就医流向更加合理。
完善考评体系，激发内生动力。强化以基层导向和质量优先为核心的考核机制，涵盖门急诊就诊率、家庭医生签约等21项指标，考核结果直接与资金分配挂钩，推动医共体成员单位管理精细化、制度化。
推动健康入户，实现精准服务。通过“敲门行动”、入户随访等方式，精准对接居民健康需求，实施“一人一策”健康管理方案。县级专家定期下沉巡诊，开展早期筛查与风险评估，家庭医生全程跟踪服务，县域专科能力持续提升，稳步推进“大病不出县”目标的实现。
加强宣传培训，提升服务能力。结合义诊、巡回医疗等活动，积极开展医共体双向转诊、基层门诊统筹改革、医保最新政策等相关政策的宣传，提高群众的政策知晓度。县医保局组织专业业务培训，定期举办医共体医保基金支付改革和DIP支付改革培训班，全面提升医共体的运行服务水平。目前，县域内“优质服务基层行”基本标准已实现全覆盖，6家卫生院达到推荐标准，占比高达37.5%，超国家标准。
通过一系列扎实有效的措施，县域医疗资源配置更加均衡、医疗保障更加坚实，成功构建了“医、保、患”多方共赢的良好局面，基本实现了“小病不出乡、大病不出县”的医改目标，极大地提升了群众生活的幸福感和获得感。
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来源：湖南法治报
